中医视角下的明清小说

【编者按】地方医疗体系的构建，总是在国家医疗体制的覆盖和指导之下完成的。明承元制，实行医户制度，早期的户籍管理非常严格，不得随意变动，如《明会典》记载“国初核实天下户口，具有定籍，令各务所业”，规定“凡军、民、医、匠、阴阳诸色户，许各以原报抄籍为定，不得妄行变乱，违者治罪，仍从原籍”，执医者终生为业，年龄超过70或患有重症废疾者才能退休。政府层面，医学培养实行专业化，中央和地方均设有医学校，称“医学”，选派优秀的医户子弟培养深造，学成后可入太医院任职，或获得一定的级别和头衔，即正式进入“医官”阶层，且根据表现，可享受“冠带”的待遇。明代太医院设院使一人、院判二人等正副职管理岗位，下属医官级别分为御医、吏目、医士、医生四等，实行严格的考核和升降级制度，就连具体的称呼也有规定，不能僭越。据明顾起元所著史料笔记《客座赘语》卷十“国初榜文”一条载：“（洪武）二十六年十二月十五日奉旨禁约：……医人止许称医士、医人、医者，不许称太医、大夫、郎中。”

但从明中叶以后，为弥补朝廷财政的空虚，政府开始允许民众通过纳捐的方式补官，后来这种方式更是成为国家财政的主要来源。太医院也不例外，《明实录》中多次记载阴阳、医生、僧道、吏典等头衔可通过纳粟或纳银的方法获得。先是医户子弟承业可免于考试，如正德十二年（1517）年明确规定：“阴阳、医生、僧道或仕宦子孙、良家子弟纳银六十两者起，送入选免考。”后来便是直接用金钱换取职位和级别晋升，医官从吏目以下都可通过捐银取得，如嘉靖三十一年（1552）规定两京太医院的医士、医生纳银二十两即可授以冠带，“冠带医士纳银五十两、马以二匹、外贴银四两，授本院吏目”。太医院的考核制度逐渐形同虚设，医疗体制框架一步步松弛，所造成的后果是一方面职业医家范围扩大，而技术水平降低，沽名钓誉者益见增多；另一方面也为民间各类医疗生态的发展留出了更多的空间。